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隐匿意识:苏醒的征兆?******

隐匿意识:苏醒的征兆?

撰文 扬·克拉森(Jan Claassen) 布赖恩·L.埃德洛(Brian L.Edlow) 翻译 臧迪

  昏迷病人无法对外界刺激做出反应,看上去早已失去了意识。但科学家发现他们大脑深处潜藏着隐匿的意识,这很可能是他们能否苏醒甚至康复的关键。

隐匿意识:苏醒的征兆?

  1.神秘的昏迷

  一个医疗小组围在玛丽亚·马祖尔克维奇(Maria Mazurkevich)的病床四周,所有的目光都聚焦在她身上——而她却什么都没做。7月里炎热的一天,30岁的马祖尔克维奇被哥伦比亚大学纽约长老会医院收治入院。在入院前数日,她在家中突然丧失了意识。起因是大脑血管破裂,出血区域对她大脑的关键区域造成巨大压迫。彼时,医院神经重症监护室的医护小组正在寻找能表明马祖尔克维奇可以听到他们的任何迹象。她当时还需要机械呼吸机辅助呼吸,生命体征平稳,但没表现出任何具备意识的迹象。

  马祖尔克维奇的父母也在她的病床边问道:“我们能和女儿说话吗?她听到我们说话了吗?”但她好像什么都不知道。在两位作者中,克拉森医生是马祖尔克维奇医疗小组的成员。当他要求马祖尔克维奇睁开眼睛、举起两根手指或者动动脚趾时,她一动不动。她的双眼也不会跟随视觉线索移动。然而,她的亲人仍认定她还“在那里”。

  马祖尔克维奇确实“在”。医疗小组给她做了脑电图(EEG)——通过在头部放置传感器来监测大脑的电活动,同时要求她“持续开合右手”,然后“停止开合右手”。尽管马祖尔克维奇的手没有任何动作,但在两种命令下,她的大脑活动模式表现出了差异。大脑的反应清楚地表明,她察觉到了这些指令,并发现这两种指令是不同的。此后大约过了一周,她的身体开始跟上大脑的步伐。伴随着细微的反应,马祖尔克维奇开始渐渐苏醒过来。不到一年,她几乎完全康复了,身体和认知能力都没有出现重大缺陷。现在,她已经成为一名药剂师。

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  2.隐匿的意识

  马祖尔克维奇的经历展示了“隐匿意识”(covert consciousness)的存在:一种大脑能在一定程度上表现出理解外部世界、身体却没有反应的状态。当医生使用先进的脑成像方法或复杂的脑电活动监测技术,对表现为昏迷或其他无反应状态的病人进行评估时,高达15%~20%的病人能表现出具备隐匿意识的迹象。但多数能探测到隐匿意识的技术和方法,直到近期才得到完善。

  这些方法正在改变我们对昏迷和其他意识障碍疾病的理解。而我们在哥伦比亚大学的研究也表明,对于早期就发现拥有隐匿意识的病人,最终能完全恢复意识和认知功能的可能性更高。如果是在几十年前,这些发现可能会让绝大多数神经科医生和神经科学家大吃一惊。由此可见,识别这种隐藏的意识状态,以及研发如何与处在这种状态的病人交流的方法极为重要。

  昏迷病人的标准定义为无意识、无法被唤醒、没有任何知觉或与外界环境互动的迹象。与处于深度睡眠中的人相比,由严重脑损伤导致昏迷的病人可能看起来并没有差别,只是大多数昏迷的病人不能自主呼吸,需要依靠呼吸机和人工气道的辅助。

  一些人认为陷入昏迷很容易恢复,或者反之,认为昏迷后,人就进入了一种“活死人”状态——这两种极端的认知都是错误的。对于这种现象,电影、小说等作品对于昏迷的通俗描述或许应该承担一部分责任。例如,在电影《杀死比尔》中,乌玛·瑟曼饰演的新娘突然从长期昏迷中醒来,在没有任何喂养管辅助进食的情况下,她看起来营养充足、状态良好,在数小时内就完全恢复了体力。然而,现实远比电影情节更具挑战性,昏迷病人漫长的康复之路,总是伴随着各种频发的医疗并发症、身体机能退化等问题。他们恢复的进程在缓慢地小步前进,但也不得不走上许多回头路。严重脑损伤后昏迷的病人通常需要留置胃管以获取营养,接受气管切开术以通过颈部的人工气道呼吸,而后还要经历数周至数月的康复阶段。但身体恢复的过程总是多变且不可预测,即使对于像马祖尔克维奇一样最终恢复生活自理能力的人来说,也是如此。另一方面,对昏迷病人过于悲观的看法也是不准确的,人们可能会认为所有这类病人都注定无法从昏迷中苏醒,直到最终离世,或者他们即使活下来也会伴有严重残疾。但对于一些病人而言,即便经历了长时间昏迷,他们仍有可能恢复意识、沟通能力甚至生活自理能力。

  随着时间的推移,医学界对昏迷和意识的看法已经发生改变。在20世纪60年代,神经内科和神经外科医生注意到,一些昏迷的病人睁开了眼睛,但没有表现出与周围环境的交互。许多此类病人一直保持这种状态直至离世,这使得一些临床医生认为,一旦以这种方式失去意识,就不可能再恢复。

  然而,在20世纪90年代,关于“永久性”植物状态的病人恢复意识的报道开始出现在医学文献中。不同于昏迷,在植物状态下的病人可以睁闭双眼,但他们仍然无法做出自主反应。这些报道推动神经重症监护和康复医学领域发展出了更精细的分类,比如微意识状态。这一状态的特征是具备非言语反应,比如用眼睛追踪物体,或间歇性遵从指令。医生发现,病人的预后与所处的这些状态有关。例如,从植物状态转变为微意识状态的病人进一步康复的可能性更大。

  在重症监护室,能及早发现并预测意识恢复往往是生死攸关的问题。因为通常家属需要在病人受伤后的10~14天内决定继续还是停止生命维持治疗——此时外科手术是支持长期辅助呼吸和临床营养的必要治疗方法。此外,对于隐匿意识的诊断还可能会影响照护目标、疼痛管理、临床医生和家属的床旁诊疗操作和护理行为、抑郁和焦虑管理等相关的临床决策。

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  3.理解和诊断

  那么对于临床医生和病人家属,要如何理解隐匿意识呢?我们可以从闭锁综合征的视角来了解一些概念。闭锁综合征的病人可能保留了正常或接近正常的认知,但无法支配身体执行大多数运动动作。这一病症说明了仅基于运动功能去判断意识、思维能力和情绪表现的局限性。1966年,神经病学家弗雷德·普拉姆和杰罗姆·波斯纳在他们的专著《昏迷和木僵的诊断》(The Diagnosis of Stupor and Coma)中创造了术语“闭锁”。他们将大仲马的经典作品《基督山伯爵》中的诺瓦蒂埃·德·维尔福描述为“一具有着灵动双眸的尸体”。在临床实践中,闭锁综合征的病人通常无法移动他们的四肢,但许多人可以稳定地控制他们的眼球上下移动,从而响应口头指令。一些病人也能眨眼或者做出其他细微的面部运动。

  以闭锁状态生活的体验,被《ELLE》杂志的编辑让-多米尼克·博比生动地描绘了出来。1995年,让-多米尼克·博比突发中风,中风阻断了从大脑运动皮层到脊髓和四肢的信号传递,也导致他失去了说话和移动四肢的能力。此后,他开始用眼球的移动来与他的语言治疗师交流,并撰写了一本回忆录——《潜水钟与蝴蝶》(于1997年出版)。这本书捕捉到了闭锁综合征病人可能会经历的恐惧、挫折和希望。值得一提的是,一些处于闭锁综合征状态的病人曾述说自己的生活很有意义。

  而隐匿意识状态的病人完全丧失了外在的运动反应,远甚于闭锁综合征的病人。但这并不意味着他们也丧失了内心世界。2006年,美国西安大略大学的神经科学家阿德里安·M.欧文和同事检测了一名有严重创伤性脑损伤的年轻女性,该病人拟诊为植物状态。医疗团队使用功能性磁共振成像(fMRI)扫描对她进行了评估,该技术是通过追踪大脑中的血液动力反应来显示脑中的激活区域。在扫描过程中,临床医生要求她想象自己正在打网球或正走过自己的房间。令欧文和同事惊讶的是,这位女士的大脑活跃程度与健康志愿者相当。而对比网球任务与步行任务,她的大脑活动模式也表现出两种不同的状态,这表明她可以有意识地改变自己的大脑活动模式。

  此后,临床医生在世界各地的病人中发现并确认了隐匿意识的存在,而这些病人有着不同类型的脑损伤。2017年,麻省总医院重症监护室接收了一批严重脑损伤病人,他们看起来对外界毫无知觉,但临床医生却在他们身上同样发现了隐匿意识。这表明隐匿意识不仅会发生在病人昏迷数周之后,也可能发生在近期受伤的急性期病人身上。为了诊断隐匿意识状态,临床医生使用不同的行为任务,比如要求病人开合双手,或者想象自己正在游泳,同时他们借助脑电图或功能性磁共振成像记录病人在执行这些任务时的脑响应。尽管使用的方法有所不同,但世界各地的多个研究小组已经能再现这些脑响应。具有隐匿意识的病人在被要求移动身体部位或想象做某项活动时,可以有意地改变他们的大脑模式。但从表象上看,他们的身体并没有表现出任何试图完成指示运动的迹象。

  然而,我们对这种认知功能超过运动表达的状态仍然知之甚少,而脑电图和功能性磁共振成像技术也都有局限性。这些方法可能无法在一些后来恢复意识的病人中检测到有意的大脑活动。同时,这两种技术还可能受到镇静药物的干扰,而镇静药物是保障大多数危重病人安全或舒适的前提。此外,功能性磁共振成像通常需要一个专门的机房。这意味着,想要做磁共振扫描,就需要将身体状况不稳定的病人从重症监护病房转移到机房中,这一过程很可能会置他们于危险之中。还有一个问题是,磁共振成像的重复测量过程并不容易,因此它只能提供短时间内病人意识水平的快照。脑电图的设备倒是可以经常放在病床旁进行检测,它能在不同的时间内捕捉意识水平的快照——但是这种方法也有不足。重症监护室里其他医疗设备产生的电子噪声会影响脑电图读取到的信号,导致测试反映的是伪迹而不是真实脑活动。

  尽管这两种方法仍然需要改进,但已有充分的证据表明它们可以用来诊断隐匿意识,它们也已经在美国(2018年)和欧洲(2020年)的临床指南中得到认可。如我们研究小组在2019年发表的工作所展示的(2022年也再度证实),如果能在病人脑损伤后的早期探测到隐匿意识的存在,就可以预测病人在随后也能出现意识恢复的表现。预测还可以具体到行为的恢复、长期功能的恢复以及恢复的速度。而在此类研究突飞猛进的基础上,一群科学家于2019年共同发起了“昏迷治愈行动”。这是一个由神经重症监护学会牵头的国际合作项目,旨在引导医疗资源和公众关注这一疾病,达成研发促进意识恢复新疗法的目标。

  神经病学家正尝试开发一种测试手段,用来判断哪些病人可能处于隐匿意识状态,从而为选出的病人做进一步的脑电图和功能性磁共振检测。虽然世界各地的实验室正在努力开发这种筛查方法,但进展缓慢。这是因为隐匿意识出现的结构和功能性机制尚不明确,临床医生无法明确具体需要寻找些什么。最近的研究表明,脑损伤切断了丘脑——一个在身体和大脑之间传递运动信号和感觉信息的区域——与负责高级认知功能的大脑皮层之间的联系,这可能是造成这种情况的原因。然而,导致病人运动功能障碍、同时却具有隐匿意识的,可能并非单一类型的损伤,而是多部位出现的多种损伤的组合。严重脑损伤病人的意识水平会经常波动,也使得检测隐匿意识的临床工作进一步复杂化。这种意识水平的波动意味着单次评估可能会遗漏重要的信号,因此病人可能需要接受多次测试。

  4.与昏迷者沟通

  基于最近有关隐匿意识的发现,研究人员正试图借助脑机接口设备与这些病人重新建立联系并进行沟通。当医生要求病人在电脑屏幕上移动鼠标光标时,这些设备可以记录病人大脑的电活动。通过“训练”,计算机将“学习”识别病人试图向左、向右、向上或向下移动光标时脑中产生的生理信号。一旦训练完成,脑机接口设备就可以通过识别大脑模式来帮助病人用意念控制光标。这些病人甚至可以用这种方法来选择字母,实现拼写出单词。

  显然,脑机接口设备将是隐匿意识病人与外部世界沟通的理想途径。但若想使用这种技术,还需要克服巨大的挑战,特别是对那些急性脑损伤病人而言。这些病人的持续注意能力可能已受到损伤,因此长时程的脑机接口训练通常不太可行。此外,重症监护室繁忙嘈杂的环境也不是进行脑机接口训练的理想场地。回到本文开篇描述的案例,尽管马祖尔克维奇具有隐匿意识,而且她最终恢复情况极好,但她在当时也没能激活脑机接口,实现与医疗团队或家人的沟通。

  事实上,隐匿意识病人与外界的沟通也可以通过功能性磁共振成像技术实现。几年前,美国加利福尼亚大学洛杉矶分校的认知心理学家马丁·蒙蒂曾研究过一组无行为反应的病人,他尝试用磁共振成像法判断他们是否具备隐匿意识。蒙蒂想探究的是,通过识别不同的功能性磁共振激活模式,判断病人是不是可以准确地回答出“是”或“否”。这项工作需要实时地分析成像数据,因此需要协调大量不同种类的技术。参考欧文在2006年的研究,蒙蒂也让病人想象自己正在打网球或者正走过自己的公寓。不同之处在于,蒙蒂并非单纯地寻找大脑活动的信号,他更想知道病人对问题的理解能力是否好到可以做出准确的应答。他告诉病人,如果一个问题的答案为“是”,那么就想象自己正在打网球;如果答案为“否”,那么就想象正走过自己的家。最终,蒙蒂在研究对象中识别出一位能使用这种方案进行稳定交流的病人——他创建了一种大脑活动模式用于回答“是”,另一种模式用于回答“否”。尽管对于这一方案能否扩展到更广泛的应用还存在疑问,但他的研究表明,与处于隐匿意识状态的病人进行沟通是可能的。

  若想进一步改善与隐匿意识病人的沟通,需要在床旁使用可靠的工具来识别他们。目前,许多研究团队正在开发更先进的沟通技术,比如脑电图技术,因为它更容易纳入重症监护室的临床常规中。而在使用脑机接口设备时,也可以结合大脑活动信号之外的生物信号,比如心率,这样就可以通过算法解码病人控制计算机的意图,提高识别的准确性。

  对隐匿意识的诊断和探索,除了能解决救护危重病人这一紧迫的问题外,还具有探索人类心智的潜力。意识是我们之所以为人这种体验的根本,但在隐匿意识状态下,意识与行为却是分离的。那么隐匿意识病人的内在精神生活是什么呢?可以说,对隐匿意识的检测从根本上影响了我们对个体人格和自主性的抽象理解。目前,我们还无法通过脑机接口与隐匿意识病人进行深入交流。而迄今为止,那些恢复了沟通能力的隐匿意识病人在之后接受采访时,都表示不记得有隐匿意识的经历。比如,马祖尔克维奇并不能回忆起她在重症监护室昏迷那段时间里的任何事情。因此在很大程度上,隐匿意识的经历仍然是一个谜。

  但不管隐匿意识的发生机制如何神秘,医生都必须利用所有可用的技术和资源,在那些似乎没有任何反应的病人身上寻找是否有意识存在,这是对医生的道德约束,它并不神秘。在“昏迷治愈行动”的引导下,增加获取这些技术和资源的机会已是医学界的一个基本目标和挑战。有了这些工具,我们可以期待一个所有隐匿意识病人都能为自己发声的未来。

  (本文译者臧迪是复旦大学附属华山医院神经外科的博士生,研究方向为意识缺失状态的神经基础、意识障碍的神经影像诊断与神经调控治疗)

  (图文由《环球科学》杂志社供稿)

  《光明日报》( 2023年01月12日 14版)

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陈陆军:以侨为桥 向世界讲述可信可爱可敬的中国 ******

  在党的二十大即将胜利召开的前夕,作为“全球华文传媒资讯中心”和“海外华文媒体旗舰”的中国新闻社迎来了70华诞。

  让我们倍感振奋、备受鼓舞的是,在这个承载中新社人光荣与梦想、奋斗与希望的日子到来之际,习近平总书记专门发来贺信,充分肯定中新社70年的历史贡献,精辟阐述中新社的职责使命,深切寄语对全体中新社人的殷切期望。

  习近平总书记的贺信给予中新社人巨大的鼓舞和鞭策,是我们不忘初心、牢记使命的思想指引,是我们忠诚履职、尽责担当的根本遵循,是我们奋进新时代、建功新征程的行动指南。

  从创办之初,中新社就被赋予“向世界说明中国”的定位,这一初心使命崇高而光荣,需要我们永远铭记!

  中新社的前身可追溯到1938年在党的领导下成立于国统区的国际新闻社。新中国成立初期的1952年,美国等西方国家孤立封锁中国,海外华侨华人报刊不便采用新中国官方媒体稿件,来自新中国的真实信息得不到有效传播。面对对外宣传的严峻形势,中央有关部门领导同志特别是廖承志同志向中央建议,很有必要成立一家直接面向海外华文报刊提供稿件的通讯社。在建社过程中,党中央决定恢复国际新闻社,刘少奇同志圈阅修改社名,定名为中国新闻社,周恩来同志组织审定人员编制和经费预算,邓小平同志指示调配人员,相关文件报毛泽东同志审阅批准。

  1952年10月1日,中新社正式成立并开始对外广播发稿,以关心祖国或祖籍国发展的华侨华人为对象,向当时近百家海外华文报纸提供报道内容,打破美国等西方国家封锁,让海外了解到一个真实的社会主义新中国。

  进入改革开放新时期,中新社1978年恢复建制。“复办”后的中新社充分发挥涉侨和涉港澳台工作优势,用清新朴素的话语风格,向海外传播中国声音,展现中国形象,让世界看到改革开放的中国新图景。

  党的十八大以来,以习近平同志为核心的党中央高度重视国际传播工作。中新社围绕中心,服务大局,不断加强国际传播能力建设,为塑造可信、可爱、可敬的中国形象发挥了重要作用。

  栉风沐雨,薪火相传

  一部中新社的发展史,既是中国探索国际传播的缩影,也是中央主要媒体发展变迁的缩影。70年来,一代又一代中新社人接续奋斗,共同书写了中新社的灿烂华章。

  70年来,中新社始终不忘初心、牢记使命,坚持爱国主义的报道方针,面向国际社会讲好中国故事,传递中国声音,搭建中国与世界沟通的桥梁;在国际舆论引导的关键时刻勇于发声、善于发声,以独具特色的“中新风格”表达中国立场,阐明中国理念;坚持面向港澳台侨,记录港澳回归和两岸交流等历史性时刻,推动中国和平统一大业,促进海内外中华儿女大团结;坚持人才优先夯实事业发展根基,打造了一支政治过硬、本领高强、求实创新、能打胜仗的人才队伍,留下记录历史、推动交流的佳话。

  70年来,中新社由小到大、由弱变强。从初创时只有47人,用口语广播记录新闻,航寄新闻稿件,骑车到电报大楼发稿,到今天形成包括境内外52个分社2000余人的全媒体采集网络,24小时不间断的全球信息发布系统,拥有文字通稿、图片、特稿、视频、网络、报刊、供版、新媒体和智库论坛等产品和平台。

  70年来,中新社既推出了许多写进教科书、荣获中国新闻奖和世界新闻摄影奖的精品力作,也涌现出一批批获长江韬奋奖、全国先进集体和个人称号、被写进新闻史的名记者名编辑。

  如今,中国新闻社已成为中央主要新闻单位、中央重点外宣媒体,中国新闻网已成为中央重点新闻网站,中国新闻周刊已成为国内外知名的时政期刊,中新社从新闻战线的奇兵成长壮大为国际传播领域的重要方面军、侨务外宣的主力军,成为全球华人资讯服务平台和世界华文媒体的领军者。

  知史明智,鉴往知来

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  承前启后,砺行致远

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  一是坚持党的领导,坚定政治方向。新征程上,中新社要始终坚持党的领导,深刻领悟“两个确立”的决定性意义,牢固树立“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”,始终站稳政治立场,保持政治定力,把准政治方向,坚持马克思主义的新闻观、爱国主义的报道方针和“政治家办报”的要求,立足“两个大局”,心怀“国之大者”,全力推动新时代中新社事业高质量发展。

  二是履行传播使命,构建创新格局。新征程上,中新社要进一步贯彻落实习近平总书记关于新时代加强和改进国际传播工作的重要论述精神,在构建具有鲜明中国特色的战略传播体系中开拓奋进,坚持陈情和说理相结合,在新闻资讯传播、文明交流互鉴、人脉资源汇聚等方面协同发力,在内容生产、传播手段、体制机制等方面不断创新,探索媒体与智库之间的有机融合,汇聚更多资源力量,努力打造具有强大引领力、传播力、影响力的国际一流新型主流媒体。

  三是强化舆论引导,广泛凝聚人心。新征程上,中新社要紧紧围绕凝聚人心、汇聚力量这个根本任务,面向港澳台同胞、海外侨胞和国际社会广泛开展新闻宣传和人文交流,多做澄清谬误、解疑释惑的报道,客观、真实、立体、全面地介绍中国的发展成就,讲好中国故事,旗帜鲜明地批驳错误观点和错误思潮,有效引导海外舆论;推动中外文明交流和民心相通,广交深交世界各地朋友,增进彼此了解互信,不断壮大海外知华友华“朋友圈”,为实现中华民族伟大复兴凝聚人心和力量。

  四是突出中新特色,提升宣传效果。新征程上,中新社要突出“侨”的特色,做好“侨”的文章,用富有亲和力的报道,书写“侨”的故事,依托网络新媒体平台反映“侨”的问题,解决“侨”的困难,集聚华文媒体力量支持侨胞维护自身权益,发出“侨”的呼声。要有效整合海外华文媒体优势和资源,加快“海外华文媒体旗舰”建设,打造“全球华文资讯传播共同体”,聚合引领海外华文媒体,拓展多渠道、多语种对外传播阵地,探索多元化国际合作传播新模式。要发扬“中新风格”,努力打造融通中外的话语体系,增强对外话语的创造力、感召力、公信力,用贴近不同区域、不同国家、不同群体受众的精准传播方式,阐释中国立场,展示中国形象。

  五是紧盯变革趋势,筑牢人才根基。新征程上,中新社要牢牢把握全媒体变革新趋势和现代化媒体管理新要求,继续推动媒体融合向纵深发展,媒体管理向精细转变,努力构建全媒体传播体系和新型一流传媒,以“中新社国际传播集团”挂牌为契机,推动中新社事业高质量发展。要牢固树立以人为本的发展理念,以适应新时代国际传播需要为方向,以培养全媒型、专家型新闻人才为目标,以增强“脚力、眼力、脑力、笔力”为要求,着力打造一支高素质的国际传播人才队伍。

  新时代新征程鼓角铮铮,新形势新任务催人奋进!站在新的起点上,我们将胸怀毫不动摇的正气、昂扬奋发的朝气、革故鼎新的锐气、迎难而上的勇气,踔厉奋发,笃行不怠,以寻求“最大公约数”和画出“最大同心圆”为目标,讲好中国故事、传播好中国声音、弘扬中华文化,努力续写中国新闻社新辉煌。为展现可信、可爱、可敬的中国形象,促进海内外中华儿女大团结,推动中外文明交流、民心相通作出新的更大贡献!(来源:《传媒》杂志官方微信 作者陈陆军 系中国新闻社党委书记、社长)

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